A. Información de Solicitud de Reserva
Saturday, June 03, 2023
*
¿Esta será su primera estadía?
Sí
No
*
Fecha de Llegada:
*
Fecha de Salida:
Aplicaciones sin una Fecha de Salida no podrán ser procesadas.
Necesidades Especiales o consideraciones para la estadía:
(Ej. Necesidades de cuidado en el hogar, acceso para sillas de ruedas, cunas portables, etc.)
Trabajador Social/Administrador del caso/Referido por:
(si corresponde)
B. Información del Paciente
*
Apellido del paciente:
*
Nombre del Paciente:
*
Género:
Masculino
Femenino
Desconocido
*
Fecha de Nacimiento (ofecha de parto):
*
Domicilio:
Idioma primario:
*
Ciudad:
*
Estado:
Necesidad de Interprete:
Sí
No
*
País:
Select Country
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antarctica
Antigua And Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia And Herzegowina
Botswana
Bouvet Island
Brazil
British Indian Ocean Territory
Brunei Darussalam
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote D'Ivoire
Croatia (Local Name: Hrvatska)
Cuba
Cyprus
Czech Republic
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
East Timor
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands (Malvinas)
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Guiana
French Polynesia
French Southern Territories
Gabon
Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Heard And Mc Donald Islands
Holy See (Vatican City State)
Honduras
Hong Kong
Hungary
Icel And
India
Indonesia
Iran (Islamic Republic Of)
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
Korea, Dem People'S Republic
Korea, Republic Of
Kuwait
Kyrgyzstan
Lao People'S Dem Republic
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libyan Arab Jamahiriya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia, Federated States
Moldova, Republic Of
Monaco
Mongolia
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Ant Illes
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Northern Mariana Islands
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Reunion
Romania
Russian Federation
Rwanda
Saint K Itts And Nevis
Saint Lucia
Saint Vincent, The Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome And Principe
Saudi Arabia
Senegal
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia (Slovak Republic)
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
South Africa
South Georgia , S Sandwich Is.
Spain
Sri Lanka
St. Helena
St. Pierre And Miquelon
Sudan
Suriname
Svalbard, Jan Mayen Islands
Sw Aziland
Sweden
Switzerland
Syrian Arab Republic
Taiwan
Tajikistan
Tanzania, United Republic Of
Thailand
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad And Tobago
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks And Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
United States Minor Is.
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Venezuela
Viet Nam
Virgin Islands (British)
Virgin Islands (U.S.)
Wallis And Futuna Islands
Western Sahara
Yemen
Yugoslavia
Zaire
Zambia
Zimbabwe
Other / Not Listed
*
Código Postal:
Teléfono de la casa:
Teléfono Celular:
Correo Electrónico:
C. Información Médica
Paciente Interno - Fecha(s) de Admisión:
Paciente Externo - Fecha(s) de Cita(s):
Diagnóstico:
Numero de Record Médico:
Departamento de Tratamiento:
(Ej. Cardiología, Alergia, etc.)
Select One
*Other
Adolescent Medicine
Advanced Fetal Care Clinic
Allergy/Immunology
Audiology
Brian Injury Clinic
Cardiac Surgery
Cardiac Transplant
Cardiology
Center for Ambulatory Transfusions
Childern's Hospital AIDS Program
Clinical & Translational Study Unit
Complex Care Service
Craniofacial
Critical Care Medicine
Dentistry
Dermatology
Developmental Medicine
Dialysis
Emergency Medicine
Endocrinology
Epilepsy
Esophageal Atresia (E.A.T.)
Gender Management Service
General Pediatrics/General Medicine
General Surgery
Genetics
GI/Nutrition
Gynecology
Hematology/Oncology
Infectious Disease
Liver-Bowel Transplant
Lung Transplant
Metabolism
Multiple Departments
Nephrology
Neurology
Neurosurgery
Newborn Medicine
Ophthalmology
Oral and Maxillofacial Surgery
Orthopedic Surgery
Orthopedics
Otolaryngology and Communication Enhancement
Pain Management
Plastic Surgery
Psychiatry/Psychology
Pulmonary/respiratory Diseases
Renal
Renal Transplant
Rheumatology
Sports Medicine
Therapeutic Apheresis
Urodynamic
Urology
Vascular Anomalies Center
D.
Información de Huéspedes
: Favor incluir a
todos
los huéspedes.
Por favor incluya al paciente si este se hospedará en la casa
.
Ofrecemos una habitación por familia, estas pueden alojar
1-4
personas dependiendo del tamaño
(no más de 4 personas por habitación incluyendo al paciente)
Nombre del Huésped
Relación con el Paciente
Edad (si es menor de 18)
1.
2.
3.
4.
*
Reconozco que no más de 4 personas se quedarán en la habitación.
E. ¿A quién debemos contactar con respecto a esta solicitud de reserva?
*
Nombre:
*
Numero de Teléfono:
*
Correo Electrónico:
*
Relación con el Paciente:
*
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