Boston Children's Hospital


A. Información de Solicitud de Reserva
Monday, December 09, 2019 * ¿Esta será su primera estadía? Sí   No
* Fecha de Llegada: Pop Calendar * Fecha de Salida: Pop Calendar
  Aplicaciones sin una Fecha de Salida no podrán ser procesadas.
Necesidades Especiales o consideraciones para la estadía:
(Ej. Necesidades de cuidado en el hogar, acceso para sillas de ruedas, cunas portables, etc.)
Trabajador Social/Administrador del caso/Referido por: (si corresponde)

B. Información del Paciente
* Apellido del paciente: * Nombre del Paciente:
* Género: Masculino   Femenino  Desconocido * Fecha de Nacimiento (ofecha de parto): Pop Calendar
* Domicilio: Idioma primario:
* Ciudad: * Estado: Necesidad de Interprete: Sí  No
* País: * Código Postal:  
Teléfono de la casa: Teléfono Celular:
Correo Electrónico:

C. Información Médica
Paciente Interno - Fecha(s) de Admisión:


Paciente Externo - Fecha(s) de Cita(s):
Diagnóstico:
Numero de Record Médico:
Departamento de Tratamiento: (Ej. Cardiología, Alergia, etc.)

D. Información de Huéspedes: Favor incluir a todos los huéspedes.
    Por favor incluya al paciente si este se hospedará en la casa.
    Ofrecemos una habitación por familia, estas pueden alojar 1-4 personas dependiendo del tamaño
    (no más de 4 personas por habitación incluyendo al paciente)
Nombre del Huésped Relación con el Paciente Edad (si es menor de 18)
1.
2.
3.
4.
* Reconozco que no más de 4 personas se quedarán en la habitación.

E. ¿A quién debemos contactar con respecto a esta solicitud de reserva?
* Nombre: * Numero de Teléfono:
* Correo Electrónico: * Relación con el Paciente:


Ingrese el código de seguridad que se muestra arriba:*


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